獸醫重症監護中合理使用抗血栓藥物的共識
2019-09-21
老實說到底要不要使用抗血栓藥物一直很讓人困擾，什麼時候該用clopidogrel、aspirin？什麼時候可以用unfractionated heparin、delteparin？什麼時候能用LR蚯蚓酵素？還有很多比如warfarin、 rivaroxabab、enxaparin、fondaparinux等才疏學淺如我完全不知道該怎麼用的抗血栓藥。遊戲王黑暗大法師既視感的五篇抗血栓文獻，今天與大家分享第一篇：黑暗大法師的右腕：血栓的風險。
人醫研究發現深層的靜脈血栓可能引起肺栓塞，動脈硬化則是動脈血栓的前身。但獸醫相關的研究相當少，還沒能發現這麼確切的因果。
首先免疫媒介性溶血性貧血與血栓相關性共有三篇較大的研究，發現免疫媒介性溶血性貧血的患犬有一定的比例罹患肺栓塞或其他栓塞疾病 (栓塞的比例分別是10/31, 25/34和20/25)。同時也發現異常的過度凝血狀況。懷疑是會激發血小板活化、前凝血分子及嗜中性球細胞外的捕捉。但在兩篇回溯性研究發現沒有出現過度凝血狀況的狗反而預後較差。幸好，今年的治療方針已把預防肺栓塞的治療列入共識，可喜可賀可喜可賀。
蛋白流失性腎病約有6~42%的機率出現血栓相關性的疾病。懷疑腎臟類澱粉沉著及蛋白流失性腎病因為不明的原因而導致過度凝血的問題，然而因為這些回溯研究沒有對照組，而降低了可信度。
雖然急性壞死性胰臟炎在臨床上時常出現栓塞疾病，但並沒有足夠的組織病理證據證實。使用類固醇的狗雖然會增加凝血反應，但並沒有出現血栓的證據。
腫瘤種類好多，圓形細胞瘤、腎上腺腫瘤、淋巴瘤以及惡性腫瘤的回溯性調查發現許多血栓案例。文獻顯示各種腫瘤因引起tissue factor的過度表現、血小板增多、血小板過度反應、纖維素原血症及抗凝血因子活性的下降而導致血栓。但老實說確切的關聯性目前還不明朗，會不會其實過度凝血是因為治療藥物的影響或是一切純屬巧合都不得而知，因此並不會建議在腫瘤病患給與血栓抑制藥物的治療。
和人類的敗血症類似，研究顯示敗血的狗會因為減少抗血栓因子 (C蛋白、血栓抑制素等)、增加纖維素原濃度、增加纖維素溶解抑制因子、血小板活性上升以及降低血栓調節等原因等致血栓風險上升。雖然科學家們認為血栓是敗血症患犬患貓重要的死亡原因，但仍然無法釐清什麼樣的敗血病患會發展成血栓。
三篇文獻顯示貓咪的肥厚性心肌病和動脈血栓有高度相關，其中最有力的證據是2018的一篇REVEAL study。蒐集1730隻貓貓做十年研究，調查罹患動脈血栓貓咪的風險因子。發現在患有心肌疾病的貓在1, 5, 10年時的累積風險分別是3.5%, 9.5%, 11.3%而其他對照組的貓貓則分別是0%, 0.4%, 0.7%。哇嗚超級顯著。其他文獻也都能好好證明肥厚性心肌病是血栓的風險之一。此外，心臟腔室內煙霧狀的影像 (spontaneous echocontrast)、左心房擴大、左心房功能下降以及血流流速變慢都是可能引起動脈血栓或死亡的風險因子。
狗的心臟病呢？心臟病患狗很少出現動脈血栓的問題，反而蛋白流失性腎病、高腎上腺皮質功能症和腫瘤比較常見。
結論：
血栓高風險的疾病包括：
- 免疫媒介性溶血性貧血的狗、蛋白流失性腎病的狗。
- 心肌病的貓。
- 同時罹患超過一個風險疾病(或稱作風險因子)的狗跟貓，比方說胰臟炎+敗血。
血栓低/中等程度風險包括：
- 單一風險因子/疾病的貓或狗。
- 風險疾病的病史。
其他疾病和血栓的相關性便還沒被證實。記得在介入抗凝血治療之前，必須先評估血栓或栓塞的風險。同時必須衡量使用抗凝血藥物的風險，人醫使用的Padua prediction score就是評估出血風險的指標，而D-dimer的檢驗也是風險的評估因子之一。
讀完這篇血栓風險相關疾病的醫療共識的感覺，的確就像抽牌抽到黑暗大法師的右腕一樣，c/p值極低，但萬丈高樓平地起，一步一腳印也是無可厚非。